Paradigmeskifte i helsevesenet

Paradigmeskifte i helsevesenet

Sykepleiere (og andre helsearbeidere) står i en umulig spagat mellom to motstridende sett av forventninger. Vi er inne i et paradigmeskifte i norsk helsevesen. Den gamle kallsideologien, fra Hippokrates og Florence Nightingale, er på vikende front. Fram fosser New Public Management (NPM). Hvem skal få sette standarden?

Som sykepleier er jeg pasientens advokat. Pasienten er min oppdragsgiver, og pasientens beste er målestokken for den kvaliteten jeg leverer. Pasientens behov er mitt kall, jeg har en moralsk forpliktelse til å hjelpe. ”Aldri skade, av og til helbrede, ofte lindre, alltid trøste” er oppdraget.

NPM lærer oss noe annet: Storting, regjering og arbeidsgiver er helsearbeiderens oppdragsgiver. Effektivitet og kvalitet er to sider av samme sak, og måles i antall utførte enkeltoppgaver (detaljert angitt med koder) per tidsenhet. Det overordnede målet for virksomheten er ”økonomisk balanse”. Helsearbeiderens moralske forpliktelse er å gå på jobb for å bidra til Bruttonasjonalproduktet. Oppdraget angis i enkeltvedtak om hvilke tjenester hver pasient etter loven har krav på.

Hvor kolliderer disse to paradigmene i dag? La meg komme med noen eksempler:

Eldreomsorgen: Eldre mennesker har et sammensatt sykdomsbilde, og det er i stadig endring. Kommunens tilbud bygger imidlertid på forutsetningen om et konstant og definerbart behov. Det gjøres enkeltvedtak om hjelpetiltak, og disse blir styrende for ressursbruken. Helsearbeideren som bruker sitt kliniske skjønn, og vurderer pasientens hjelpebehov fra dag til dag, passer ikke inn i dagens eldreomsorg. Sykepleier Siri Tønnesen viser dette i sin PhD-avhandling ”The Challenge to Provide Sound and Diligent Care”, en studie av gapet mellom oppdrag og ressurser i hjemmesykepleien. Marie Aakre påpeker det samme i et leserinnlegg i Adresseavisen 3.sep 2013, der hun kritiserer Trondheim kommune for å satse ensidig på rutiner og systemer, og ikke gi rom for faglige og etiske hensyn.

Rusomsorgen: ”Aldri har så mange fått så lite hjelp” er et treffende sitat. Alle rusmisbrukere som ønsker hjelp, får i dag tilbud om Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) på det offentliges regning. Hvis de derimot skulle ønske hjelp til avrusing, må de finansiere dette selv. Avrusing drives i dag kun av private institusjoner som ikke får offentlig støtte. Hvis de skal få offentlig støtte, må de også ta imot LAR-pasienter. Å ha LAR-pasienter i samme institusjon undergraver effekten av avrusing (personer under avrusning kan ikke ha tilgang til rusmidler). Hvorfor driver det offentlige helsevesen utelukkende med LAR? Åpenbart fordi det tilsynelatende er langt mer ”effektivt” i et NPM-perspektiv: Å dele ut legemidler via poliklinisk virksomhet gjør at en kan ”behandle” langt flere med samme sum penger og antall ansatte. Avrusing krever tett oppfølging og innleggelse i institusjon i flere måneder. I et langtidsperspektiv får en imidlertid en helt annen kvalitet ut av avrusing enn LAR: Legemidlene som brukes i LAR bryter ned både hjernen og andre organer, og gir en mye kortere langtidsoverlevelse enn etter avrusing. Selvsagt finnes det pasienter som ikke har nytte av avrusing, men det blir for enkelt å ha LAR som i praksis eneste tilbud.

Dokumentarfilmen ”Helsefabrikken” viser svakhetene ved å la NPM sette dagsorden i helsevesenet. Man forsøker å styre helsevesenet ut fra økonomiske insentiver, og dette kan i ytterste konsekvens føre til en jakt på DRG-poeng. Diagnoserelaterte grupper (DRG) er en måte å klassifisere enkeltoppgaver og diagnoser ved å gi hver diagnose og hver prosedyre en prislapp. Kompliserte pasienter og kompliserte prosedyrer gir høyere statlige overføringer. På denne måten undergraver NPM sin egen hensikt: NPM ble innført for at det offentlige skulle jobbe mer effektivt, bruke mindre penger. DRG motiverer til å gi pasientene kompliserte diagnoser og komplisert behandling.

”Helsefabrikken” viser også at de økonomiske insentivene som motiverer sykehusledelsen, ikke har noen motiverende effekt på de ansatte som jobber pasientnært. De motiveres fortsatt av god, gammel kallsideologi. Men de presses til å godta NPM-logikken: Få og enkle pasienter i januar, gir mindre penger til ekstravakt-innleie i februar. Senker man terskelen for å utføre keisersnitt, får man friskere keisersnitt-pasienter, som trenger mindre oppfølging etterpå, men utløser samme sum penger til avdelingens budsjett. Statistikken viser at antallet planlagte keisersnitt øker. Keisersnitt som fødselsmetode innebærer større risiko for både mor og barn, og koster mange ganger så mye som en naturlig fødsel.

Deltid, turnus og sykefravær hos sykepleiere: ”Det er ingen menneskerett å ha fri to av tre helger” sa helseminister Støre. Han har tydeligvis lyttet til arbeidsgiverforeningen Spekters leder Anne-Kari Bratten, og LO-leder Gerd Kristiansen (fra hjelpepleiernes Fagforbundet). Fagforbundet ga etter for Spekters logikk, og gikk med på å jobbe flere helger for å få mindre ufrivillig deltid. Spekters logikk er enkel: ”Her er de ledige vaktene. Skal du jobbe mer, er det disse vaktene du må jobbe.” Sykepleierforbundet er ikke like enkelt å overtale. Her er logikken litt mer komplisert: Ledige vakter (også kalt hull i turnus) sees som et uttrykk for arbeidsgivers manglende evne til organisering. Arbeidsgiver hevder at hvis flere skal jobbe større stillingsbrøker uten å jobbe flere helger, vil det bli overbemanning på dagtid på hverdager. Sykepleierforbundet mener at denne tilsynelatende ”overbemanningen” er tid som skal brukes til fagutvikling og etterutdanning. Det er i dag kritisk mangel på spesialsykepleiere, men videreutdanning med lønn hører med til sjeldenhetene for sykepleiere. For andre yrkesgrupper er lønn under videreutdanning en selvfølge.

For KrF er det viktig å få verdiene og menneskeverdet tilbake inn i styringen av helsevesenet. Hvis en sammenligner retorikken fra helseminister Støre med hva som kom fra Dagfinn Høybråten da han hadde samme post, ser man en radikal bevegelse fra kallsideologi til NPM-perspektiv. Nå er det på tide å snu denne destruktive og kalde, mekaniske tenkningen om helsetilbudet. Nå trenger vi et verdiorientert parti inn i regjeringskontorene. Stem KrF for menneskeverd i sentrum!

Astrid S Dalhaug

Andrekandidat til stortingsvalget

Sør-Trøndelag KrF

… og intensivsykepleier på St Olav