Siri Fuglem Berg

11

For tidlig fødte har gode odds

Er et liv med funksjonsnedsettelse ikke verdt å leve? Hva ville barnet selv valgt? Kanskje ville det vært uenig i slike betraktninger, kanskje hadde livet vært å foretrekke.

Publisert: 3. jan 2013

Debatten om prioritering i helsevesenet brer seg. I et tidligere oppslag i Aftenposten, om våre aller tidligst fødte, leste jeg med sorg i hjertet professor Trond Markestads ord - at risiko for funksjonsnedsettelse betyr at vi ikke bør presse grensen for hvem vi redder, ytterligere.

Er et liv med funksjonsnedsettelse ikke verdt å leve? Hva ville barnet selv valgt? Kanskje ville det vært uenig i slike betraktninger, kanskje hadde livet vært å foretrekke.
Dersom vi snur på de norske tallene fra 1999-2000, ser vi at fire av fem barn født i uke 22‧-27 ikke har cerebral parese eller er døv eller blind. To av tre barn får ikke motoriske eller evnemessige vansker. Omtrent halvparten overlever. Dette er ikke verst.

Gode utsikter. Hvilke tilfeller hos eldre barn eller voksne, med så gode odds for overlevelse og funksjonsnivå, ville føre til at vi avsluttet behandling? Ingen.
Med så gode utsikter til liv og helse ville vi heller ikke tillate at foreldre nektet behandling, vi ville satse alt.

Internasjonale undersøkelser viser at en større andel leger vil behandle store barn eller voksne med dårligere utsikter til liv og helse enn dette. Færre vil behandle de aller tidligst fødte, på tross av bedre utsikter. Flere leger ville godta foreldres ønske om ikke å behandle de tidlig fødte, enn dersom det var snakk om større barn. En undersøkelse blant norske barneleger ble publisert i sommer, med samme resultat.

Hvorfor skal ikke våre aller minste behandles like godt? Hvorfor er leger mer tilbøyelig til å akseptere foreldres valg om ikke å satse på de aller minste?

Hva gjør at vi vurderer de aller tidligst fødte som mindre verdt? Har de ikke levd lenge nok til å opparbeide seg samme verdi som eldre barn? Vi tillater abort på jevngamle fostre, fører det til at vi ikke tillegger disse små samme verdi som fullbårne?

Høyere overlevelse. I Japan og Canada er overlevelse blant de tidligst fødte større enn i Norge, henholdsvis 80 prosent og 60 prosent av barn født i uke 24 overlever. De samme tall for Nederland er ved enkelte sentre null, de tilbyr ingen behandling til de yngste. Her har tanken om at utviklingshemmede lever uverdige liv fått for godt fotfeste. Eutanasi av nyfødte med avvik aksepteres.

Det er viktig å ha i mente at lav overlevelse som begrunnelse for ikke å behandle, raskt blir en selvoppfyllende profeti. Eldre for tidlig fødte har dårligere overlevelse i land der grensen for hvem som skal reddes er satt høyere. Sentre som også redder de yngste har derimot både bedre overlevelse og en mindre andel med funksjonsnedsettelse. Legene blir flinkere, noe som kommer alle tidlig fødte til gode.

Når det gjelder ressursbruk er nyfødtintensivavdelinger mer kostnadseffektive enn voksenintensivavdelinger. De fleste som dør, dør i løpet av kort tid. De opptar derved lite ressurser. Slik blir ressursene brukt på pasienter med høy overlevelse og lav sykelighet. Mange leveår med god funksjonsevne vinnes. Det er altså ikke her vi skal spare penger.

Feilmargin. Et annet problem ved å sette en aldersgrense for hvem som skal reddes, er feilmarginen ved anslått svangerskapslengde. Den er på inntil 2 uker. En fast nedre grense basert på antatt alder kan medføre at barn som er to uker eldre, ikke reddes. Ifølge internasjonale tall er dessuten risiko for funksjonsnedsettelse den samme hos barn født i uke 23 og 26 (Janvier/Lantos), nok en grunn til å satse på de yngste.

Vi bør ikke betrakte de for tidligst fødte som en gruppe. Hvert barn må vurderes separat, andre faktorer enn svangerskapslengde er viktige for prognose.

Like viktig er det å ta hensyn til foreldrenes ønsker om behandling. De må få fullgod oppdatert informasjon om muligheter og prognoser, uten at dette er farget av legers negative syn på mulig funksjonsnedsettelse. Leger har stor påvirkningskraft, de kan lett overbevise foreldre om hva de mener er best. Det er ikke god medisin, det er paternalisme. God veiledning i disse tilfeller fordrer at leger godtar at foreldrenes beslutning ikke alltid sammenfaller med legens eget ønske. Det er tross alt foreldre, ikke leger eller bioetikere, som skal leve med konsekvensene av behandling eller ikke behandling.

FØRST PUBLISERT I VÅRT LAND 3.1.2012

Bli med i debatten!

Du kan svare på innlegget ved å skrive et selvstendig debattinnlegg. Vårt Lands debattredaksjon vurderer alle innsendte tekster opp mot Verdidebatts retningslinjer.
Vennlig hilsen Berit Aalborg, politisk redaktør Vårt Land

Skriv innlegg
Kommentar #1

Morten Andreas Horn

81 innlegg  2851 kommentarer

Nyfødtmedisin

Publisert nesten 8 år siden

Hei Siri!

Først - som sikkert kjent -  nyfødtmedisin er ikke mitt felt. Det er viktig med kunnskap av den sort du legger fram her, jeg har ikke selv satt meg godt nok inn i dette til å kunne vurdere det selv. Men jeg mener likevel at dette er et område hvor du og jeg, som heldigvis er enige om mye, nok har en grunnleggende uenighet. Men det dreier seg om - riktignok viktige, og stundom livsviktige - nyanser.

Jeg mener som kjent at dette med "menneskeverd" er et relativt begrep, noe som gradvis tiltar gjennom graviditeten, og det som for meg framstår som mest intuitivt og udiskutabelt er at et menneske som er født har menneskeverd. Denne verdien er "1", den er udelelig og ureduserbar.

Det at man er født og har menneskeverdet "1" betyr at man bl.a. (f.eks. etter menneskerettighetene) har retten til liv, og beskyttelse av livet. Man har også rett på de samme ytelser fra Staten - inkl. helsevesenet - som alle andre mennesker har: ingen skal diskrimineres av Staten pga. ens egenskaper eller funksjonsnivå.

Men dette at man har de samme rettigheter som andre, at man ikke skal diskrimineres, det innebærer ikke nødvendigvis at man har rett til "alt", uavhengig av ressurser f.eks. Derfor må alle borgere akseptere at det finnes en grense for hvor mye som i praksis gjøres for å beskytte deres liv og helse. Med fare for å virke vulgær: Vi kan ikke forvente at Staten utstasjonerer elitesoldater på Utøya - mye av debatten etter 22.7 har hatt som usynlig forutsetning at "noen" burde visst at Breivik kom til å slå til der, eller deromkring. Det dør hvert år drøssevis av mennesker i Norge som kunne vært reddet gjennom aggressiv og høyteknologisk behandling - men vi har ikke mulighet til å ha hjertestartere i alle hjem, aortaballongpumper i alle hjertesviktpasienter. Det er et stort og foreløpig uløst problem at helsepolitikerne våre prøver å skjule eller fornekte at det kontinuerlig foregår en prioritering i helsevesenet, der vi fortrinnsvis forsøker å prioritere de som trenger behandlingen mest - og de som har størst sjanse til å nyttegjøre seg den.

Det er derfor det er viktig å avklare disse faglige spørsmålene: Hvordan er det med overlevelse - og funksjonsnivå og senskader - hos de for tidlig fødte? Nokså kynisk, faktisk: Hvor mye helse får vi igjen for nyfødtmedisin til de aller, aller yngste, jamført med hvordan ressursene ellers kunne vært brukt? Det er misbruk av diskrimineringsbegrepet om man kaller dette diskriminering - det er beinharde realiteter. Jeg er enig i at man bør i størst mulig utstrekning se hvert individ for seg - men samtidig er alder (enten det er i nyfødtperioden eller livets andre ende) en av de mer håndfaste faktorene vi har å gruppere mennesker etter. Det at det er usikkerhet rundt biologisk aldersbestemmelse hos de svært tidlig fødte endrer ikke dette - selv om det framtvinger en ydmykhet ift. å anvende dette kriteriet.

Jeg synes du leverer viktige momenter til denne diskusjonen, som bør føres tenksomt og grundig. Men for meg er det fortsatt en åpen mulighet at vi kanskje burde innskrenke behandlingen til de for tidlig fødte. Jeg mener i hvert fall at denne diskusjonen blir kunstig og egentlig overflødig dersom man ikke åpner for dette mulige utfallet. Det er mulig man allerede vet nok til å konkludere - men personlig er jeg ikke der ennå.
Ser vi på voksenmedisinen, som jeg kjenner mye bedre, er det liten tvil om at det største problemet i Norge i dag er overbehandling, ikke underbehandling. Det er nok mange grupper som underbehandles, men dét går først og fremst på lavteknologisk behandling, pleie og omsorg. Jeg mener også, rent prinsipielt, at vi som samfunn må tilstrebe å gi god grunnleggende behandling til de som trenger det mest, før vi evt. begir oss ut på å gi superavansert behandling for å sette prikker over i-ene. Selvfølgelig må dette gå hånd i hånd - men det vi ser idag er ganske sjokkerende eksempler på at de helt grunnleggende helsetjenestene svikter, samtidig som det foregår høyteknologisk behandling i nabobygget.

Det blir for meg ekstra komplisert med de svært, svært tidlig fødte, fordi disse bare kan overleve gjennom en usedvanlig innsats fra et avansert helsevesen. Det er interessant dette du skriver - om jeg forstår deg rett kan disse barna inndeles i noen som krever svært store ressurser, og som enten dør raskt eller overlever, og noen som overlever mest av egen hjelp, med nokså liten ressursbruk? Dette er viktige momenter - for igjen: Ingen, heller ikke et nyfødt og hjelpeløst barn, kan forvente at samfunnet gjør "hva som helst" for å opprettholde livet.

Det jeg synes du underkommuniserer i dette innlegget, er den avgjørende forskjellen mellom å la leve (ikke ta liv, ikke bruke "Groningen-protokollen"), og det å aktivt (evt. med stor ressursinnsats) å opprettholde og forlenge livet. Alle nyfødte har behov for en basal omsorg, men i den grad vi går langt ut over dette må vi stille oss spørsmålet: Nå er det VI som holder dette (ikke-samtykke-kompentente) mennesket i live - er det riktig av oss? Er det trolig at dette mennesket ville ønsket å bli holdt i live, om det hadde kunnet uttale seg?
Den grøfta vi i hvert fall ikke bør havne i, er at vi forlenger livet bare fordi vi kan. Det er denne feilen vi ofte gjør i voksenmedisinen, og som vi merker et økende press fra befolkningen for å rette opp. Ja, dette er trolig en av drivkreftene bak at det er et økende krav om å gå enda lenger - tillate aktiv dødshjelp.
Jeg mener vi har både rett og plikt til å vurdere om det er riktig - både i forhold til den nyfødtes egne behov og mulige "ønsker", og i forhold til samfunnets ressurssituasjon - å gi avansert livsopprettholdende behandling til de for tidlig fødte. Akkurat slik vi bør gjøre det overfor de eldre nyfødte, og alle andre borgere som trenger medisinsk behandling for å overleve.
Vi bør IKKE havne i den grøfta der det å opprettholde liv - uansett funksjon, uansett livskvalitet, uansett kostnader, uansett alder - blir en slags plikt. Det ville for meg være selve karikaturen på legen som skal "redde liv".

Derimot er det relevant å se på om vi på feilaktig grunnlag diskriminerer de aller yngste nyfødte, slik du beskriver. Fenemenet med selvoppfyllende profetier er svært viktig å være obs på. Men det er også viktig å skaffe god kunnskap om hvordan det går med disse barna som reddes gjennom nyfødtmedisinens innsats. Spørsmålet er ikke egentlig om et liv med funksjonsnedsettelse er verd å leve (for verken du eller jeg vil at disse barna skal bli tatt av dage), men om et liv med alvorlige (dersom dette forekommer) senskader er verd å reddes til, bli holdt i live for. Det er som sagt avgjørende for meg at disse barna (eller la oss heller si de middelaldrende mennene som overlever etter hjertestans) lever utelukkende fordi VI har valgt det for dem - VI velger å holde liv i dem. Antagelsen om at "alle ville velge livet, uansett hva slags liv" strider mot min intuisjon og etikk, og jeg er ganske sikker på at den strider mot det mange, mange nordmenn mener.

Til slutt: Jeg er betenkt ved å legge for stor vekt på hva foreldrene ønsker. Åpenbart er dette av avgjørende betydning (derfor har foreldrene en helt annen status både etisk og juridisk ift. nyfødte enn senere i livet). Men skulle man fulgt denne linje i det ekstreme, da nærmer vi oss nederlandske forhold der foreldrene kan vurdere babyen de har fått, etter fødselen, og bestemme seg for at "det makter vi ikke, det er bedre at barnet blir avlivet". Det som kan reguleres gjennom lover og bestemmelser er ikke foreldrenes tanker og følelser og omsorgsevne og -vilje, men hvordan vi som samfunn og helsevesen skal forholde oss. Jeg mener bestemt at for oss må det være barnet og barnets beste som står i sentrum, ikke foreldrenes (selv om bevares - de spinner i bane rundt barnet som en planet tett, tett innpå sola, nesten umulig å skille fra den).
Ingen mennesker er midler for andre, et hvert individ er et mål i seg selv. I ytterste konsekvens kan det være riktig å gi et barn rett til liv, selv om det vil innebære en forferdelig belastning for foreldrene og søsknene. Men like viktig: foreldrene kan ikke kreve fortsatt behandling av barnet sitt, dersom det anses som medisinsk nytteløst og i strid med barnets beste - eller kynisk nok: dersom det rett og slett er for dyrt for samfunnet. Og videre: dersom vi hjelper et barn til å overleve, så må det være av hensyn til barnet selv, ikke av hensyn til foreldrene.
I praksis er dette ting som henger uendelig tett sammen, og jeg tenker at man må virkelig være en god menneskekjenner, kommunikator, etiker - for å hanskes med slike problemstillinger. Og oppi det hele kommer den følelsesmessige biten - sorgen, kjærligheten, angsten, usikkerheten, forventningene.

Men som sagt - dette er en vanskelig og viktig debatt, der jeg håper og tror det finnes en slags gylden middelvei. Jeg tror dette bl.a. innebærer at Markestad kan ha et poeng - det eksisterer antagelig en slags grense (hvor diffus den enn måtte være) for hvor langt vi skal gå for å redde de for tidligst fødte. Skal vi klare å spore denne grensa trenger vi kunnskap og ettertanke, og ditt innlegg er et godt bidrag i så måte.

Kommentar #2

G Solli

3 innlegg  1120 kommentarer

Publisert nesten 8 år siden

Takk for et interessant og godt innlegg!

Har du en link til Trond Markestads uttalelser? Er det noe som tyder på at vi i Norge ikke behandler premature så godt det lar seg gjøre og helt ifra når det er den minste antydning til håp om overlevelse, hvilket vel idag vil si rundt uke 22-23? Mitt inntrykk, og jeg har dessverre fått oppleve det, er at innsatsen er maksimal og etisk utført.

Jeg håper inntil videre at Trond Markestad, som er leder i Den norske legeforenings råd for legeetikk, tenker at en ikke skal behandle premature som det ikke er håp for, lengre enn nødvendig da det er smertefullt for barn og pårørende. Men gi de som har en sjanse alt av innsats.

Kommentar #3

Siri Fuglem Berg

11 innlegg  226 kommentarer

Publisert nesten 8 år siden

Tandberg - Markestad var intervjuet og sitert i forbindelse med et førstesideoppslag i Aftenposten før jul. Jeg har dessverre ikke klart å finne lenke til artikkelen.

Morten - du skriver mye som er interessant å diskutere, jeg rekker dessverre ikke å gå i detalj nå. Vil bare si at jeg har lest meg opp på feltet siste året, og snudd i tankegangen. Jeg hadde mye av de samme tanker som deg - at de aller tidligst fødte kanskje skulle få "slippe" - tidligere, men ser at dette var, iallfall for min del, basert på manglende oppdatert kunnskap.

Ifølge litteraturen er overlevelse rundt 50%, med 50% av disse igjen uten sekveler. Dette er så gode tall at jeg mener man bør tillate å satse, dersom foreldrene ønsker det. Jeg har også lært at de fleste som dør, dør ila relativt kort tid, og derved ikke opptar mye ressurser. De som overlever, lever i mange, mange år - normal forventet levetid, regner jeg med, og de fleste fungerer meget godt. Dette er etter nye behandlingsmetoder - med steroider gitt før fødsel osv osv -  mange ting å ta i betraktning når hvert enkelt barn skal vurderes. Vil tro at administrasjon av steroider vil ha mer å si enn gestasjonsalder. Og gestasjonsalder er usikkert, jeg mener vi derfor bør la tvilen komme tiltalte til gode. De sier også at overlevelse ikke er bedre for 25-uker-babyene, defor ingen grunn til å nekte 23- og 24-ukerne, men ikke 25-ukerne.

Igjen - det blir å vurdere hvert enkelt tilfelle - fødselsvekt, steroider eller ikke, foreldrenes ønsker. Jeg har lest studier som viser at nyfødtintensivdøgn er mer kostnadseffektive enn voksenintensivavd., om du mener vi skal ta det i betraktning, mtp opptjente leveår mm.

tanker rundt når fosteret får nok verdi til å satses på etter at det er født går jeg ikke inn i, men ser iallfall ingen grunn til å skille mellom 22 uker og 25 uker.

Jeg syns det er en utrolig interessant diskusjon, og en viktig debatt å ta. Det vi skal være oppmerksomme på er at i land som tilbyr behandling til de aller minste, blir de mye flinkere til å redde de eldre for tidlig fødte også, med mindre sekvele.

Det går uansett ikke dårlig nok med de for tidligst fødte til at man bør nekte foreldrene å velge aktiv behandling av barn født i uke 23.

Kommentar #4

Siri Fuglem Berg

11 innlegg  226 kommentarer

Publisert nesten 8 år siden
Morten Andreas Horn. Gå til den siterte teksten.

men samtidig er alder (enten det er i nyfødtperioden eller livets andre ende) en av de mer håndfaste faktorene vi har å gruppere mennesker etter.

Nå har jeg litt bedre tid. Alder - det stemmer jo ikke, det du sier. Alder er håndfast, ja, men har i praksis lite med helse  og potensiale for liv å gjøre. Det gjelder de eldre, og det gjelder de tidligst fødte. Derfor er det svært få land som setter alder som begrensning for om man skal motta intensiv behandling eller kirurgi i den andre enden av livsskalaen - andre faktorer har langt større betydning for hver enkelt pasients prognose. I nyfødtmedisinen er, som jeg tidligere har skrevet, fødselsvekt, kjønn, og afrikanske aner (gir bedre overlevelse) og om mor har fått steroider før fødsel eller ei, samt kompetanse på mottakende sykehus, langt mer å si enn gestasjonsalder. I tilleggg, når vi vet at vi har en feilmargin på to uker, kan vi ikke tillate oss å redde en på antatte 25 uker, men ikke en på antatte 23 uker. Vi vet ikke nok før vi står der med barnet, men foreldre må informeres før, da de er med på å avgjøre om de ønsker at barnet skal satses på eller ikke. Det er mulig å gå et skritt av gangen, vi trenger ikke rigide regler som begrenser våre muligheter. Igjen har sentre og land som redder de minste, også bedre overlevelse og mindre komplikasjoner hos de eldre for tidlig fødte - det blir således en vinn-vinn situasjon.

Jeg nevnte Nederland og deres Groningen protokoll som åpner for eutanasi av spebarn, beklager om det kludret til skillet mellom aktiv dødshjelp og passiv. Min hensikt var å illustrere at holdninger innen et land/helsevesen på et område gir ringvirkninger inn i et annet. Nederland redder ikke barn under 25 uker. De tillater drap av nyfødte med avvik. Jeg tror det siste er med på å endre deres holdninger om hva som er verdt å redde, med på å gjøre dem mindre villige til å satse på de samme barn, og på de for tidlig fødte. Gradvis får man da et skifte i tankegang om hva man gidder satse ressurser på, og jeg liker ikke å tenke på hvor de er på vei. Jeg følger nå en nederlandsk kvinne som bærer fram et barn med samme syndrom som mitt - trisomi 18. Det er jammen ikke lett for henne, kanskje enda vanskeligere enn det er å bære fram et slikt barn der enn det eri Norge(hvor det jammen heller ikke er lett). Jeg tror samfunn som tillater avlivning av babyer med avvik gradvis blir kaldere, gradvis får forringet sin medmennekseiighet, og at dette etterhvert vil prege langt flere områder av samfunnet, at det stadig blir vanskeligere å være syk, svak, eller annerledes. En annen utilsiktet effekt blir at legers kompetanse blir dårligere.

Du nevner at debatten jeg startet kan bli kunstig om man ikke er villig til å vurdre å innskrenke behandling. Jeg syns det er på høy tid med en debatt om dette, jeg syns det er ekstremt interessant at vi er villige til å satse så mye på mennesker som har levd en stund, med de samme, eller med dårligere odds enn de tidligst fødte, mens viljen til å behandle de minste er høyst diskutabel. Hva er det som gjør at vi tenker slik? Hvorfor får disse aller minste mindre vern? Hvorfor kan foreldre nekte livreddende tiltak for dem, men ikke for et barn som har levd en stund, igjen med samme gode odds for overlevelse uten sekvele? Når vi i tillegg vet at kost-nytte effekt er større enn for voksne intensivpasienter?

Det viser seg i praksis at tidlig fødte med eldre mor, uten andre barn, i mye større grad satses på enn tidlig fødte med unge, kanskje mer ressurssvake foreldre. Det samme gjelder der barnet er unnfanget ved IVF. Etisk sett er det jo ikke slike faktorer som skal avgjøre om et barn satses på eller ikke. Hva er det som gjør at det virker uproblematisk for oss å ta slike avgjørelser? Vi ville ikke tenkt slikt om barnet var noen år gammelt. Jeg må si jeg syns dette er riktig interessant.

Du mener man skal være forsiktig med å la foreldrene bestemme for mye. Der er jeg svært uenig med deg. Det er foreldrene som må leve med konsekvensene av valg som gjøres, ikke behandlende leger eller etiske nemnder. I de færreste situasjoner er det slik at barnet virkelig lider, de fleste som dør, dør ila en ukes tid. Slik "bestemmer" barnet selv, i praksis - vi klarer ikke redde de dårligste. De andre kommer seg, og i de tilfeller dette ikke skjer, bør man ikke tvinge avgjørelser om avslutning nedover foreldrenes hoder. Man kommer svært, svært langt med å gi foreldrene litt tid til å fatte situasjonen, og til selv å innse hva som er best for sitt barn. Det skal ikke være nødvendig å ende i retten med slike saker, for langt de fleste vil man komme i mål med tillit og god kommunikasjon - og litt tid.

Jeg  mener det motsatte - at det er legene som skal avgjøre om vi satser på det tidlig fødte barnet eller ikke - er langt farligere. De har sin bagasje, sine holdninger, og det blir lett en situasjon preget av paternalisme. Kanskje er det viktigere for foreldrene å ha et barn som kanskje ikke blir den flinkeste på skolen, enn å ikke ha barnet i det hele tatt. Det er ikke alltid leger fatter dette. Markestads uttalelse om at "risikoen for funksjonsnedsettelse betyr at vi ikke bør presse grensen for hvem vi redder, ytterligere". Dette viser hans syn på et liv med funksjonsnedsettelse, men ikke alle vil slutte seg til hans syn. I mine ører lyder det skummelt at dette kommer fra en av landets ledende i medisinsk etikk. Hans syn på hva som er et verdig liv skal ikke veie tyngre enn foreldrenes.

Vi kommer ikke til å klare å spore noen grense for hvem vi kan redde, hvor tidlig fødte de kan være. Den medisinske teknologien stopper ikke opp, og vi blir bedre og bedre (iallfall de landene som satser på disse små) til å redde, og de som reddes blir friskere. Det vil hele veien måtte være individuelle vurderinger, ikke gestasjonsalder, som blir det avgjørende.

Kommentar #5

Lilli Spæren

172 innlegg  2066 kommentarer

Vi må slutte å forske...

Publisert nesten 8 år siden

dersom ikke kunnskapen skal komme menneskene til gode.

Barmhjertighet har ingen grenser, og det blir uetisk å utelukke enkelte mennesker fra muligheten til å leve.

 

Kommentar #6

Maria Elizabeth Fongen

7 innlegg  30 kommentarer

Et ytterst viktig innlegg, SFB!

Publisert nesten 8 år siden

Du viser så klart og tydelig hvordan overlevelsesodds underkommuniseres, og hvordan livsfiendtlighet og skepsis til liv med funksjonsnedsettelser får dominere behandlingstilbudet.

Jeg tror det pessimistiske synet på ufødte og tidlig fødte er sterkt betinget av at abort er tillatt. Så lenge retten til liv fra unnfangelsen av ikke er befestet i et samfunn, vil mange uvegerlig opphøye seg til dommere over hva som er "verdige" liv, og relativisere ufødtes livsverdi ut fra subjektive begrunnelser.

I mine øyne er dette å begå en dyp urett. Ingen av oss har noen som helst rett til å redusere et individs iboende verdi, uansett fysisk eller psykisk utrustning, uansett levealder. Å operere med et endelig mål på et menneskelivs verdi (f eks tallet 1, slik Morten Horn gjør) bidrar til å gradere menneskeverdet. Det eneste rettferdige mål på et menneskelivs verdi, er å anse det som uendelig verdifullt og dyrebart. Kun da sikrer vi at menneskelivet respekteres fullt ut i alle situasjoner og i alle livsfaser. Men det forstår kanskje bare de av oss som har mistet et barn eller en av våre aller nærmeste, og alltid siden erfarer daglig at dette mennesket var unikt og uerstattelig...

Livsfremmende holdninger gjør et samfunn rausere og sterkere, villig til å ofre noe for den enkeltes beste. Straks døden ansees som en aktiv og legitim valgmulighet, blir det skepsisen, pessimismen og materielle hensyn (penger og utstyrsressurser) som får råde. Og da ender det som regel med at de mest sårbare totalt uforskyldt fradømmes livet.

Det er også meget interessant det du påpeker om at tidlig fødte barn av eldre kvinner og barn som blir til ved IVF tilgodesees med mer ressurser enn barn av yngre og kanskje mer ressurssvake personer. Jeg kobler dette til det jeg kaller "ønskebarnmentaliteten" vi idag er vitne til: Barn blir gjort til et objekt for voksnes lykke, ergo har de å være i henhold til foreldrenes "spec" (spesifikasjoner, forventninger) for hva et barn skal ha av egenskaper. Ønskede barn får leve, uønskede barn eller barn med uønskede egenskaper fradømmes livet. Subjektivismens diktatur er nådeløst.

Stå på, Siri Fuglem Berg! Jeg er overbevist om at du vil finne meningsfeller blant kolleger, kanskje blant en del nyutdannede leger, og blant foreldre, som ser hvor uendelig dyrebart et menneskeliv er, og som er villig til å satse alle TILGJENGELIGE ressurser for å ivareta liv. En alternativ legeforening FOR LIVET skulle vi gjerne sett se dagens lys! Den ville få mange foreldres støtte. 

Kommentar #7

G Solli

3 innlegg  1120 kommentarer

Publisert nesten 8 år siden

Takk for gode innlegg om et viktig tema!

Etter å ha tilbragt noen måneder som forelder på nyfødt intensiv på Ullevål for et par år siden vil jeg bare få skryte av de som jobber der. Jeg så at de gjorde alt som var i menneskelig makt for å redde de premature. Samt at de informerte godt og overlot så mye som ønskelig til foreldrene. Etisk var det forbilledlig både ved start og slutt på de korte livene. Ikke noe enkelt og følelsesløst ved det. Jeg håper at Siri Fuglem Bergs innsats fører til at det forblir slik og evt blir slik andre steder også.

Kommentar #8

Siri Fuglem Berg

11 innlegg  226 kommentarer

Vi trenger livsfremmende holdninger

Publisert nesten 8 år siden
Maria Elizabeth Fongen. Gå til den siterte teksten.

Livsfremmende holdninger gjør et samfunn rausere og sterkere, villig til å ofre noe for den enkeltes beste.

Jeg tror det du sier her er svært viktig. Da jeg leste meg opp på feltet nyfødtmedisin/premature var det ikke egentlig overraskende at man i Nederland stort sett ikke behandler barn født før uke 25. I samme land tillates drap av spebarn med avvik. Jeg tror det er samme holdninger som ligger til grunn for begge. Idet vi tillater å avlive framfor å lindre og behandle (jeg likestiller ikke med dette det å avstå fra intensiv behandling med aktiv dødshjelp - det er to helt forskjellige ting), vil viljen til å behandle de svakeste og mest ressurskrevende gradvis bli mindre. Nettopp dette er en god grunn til å arbeide hardt mot at eutanasi får fotfeste i vårt land.

Jo mer villige vi er til å gi de minste en sjanse, jo mindre villige vil vi bli til å tillate eutanasi av nyfødte. Jeg mener dette henger sammen. Som du sier, Fongen - livsfremmende holdninger gjør samfunnet mer levelig. På alle vis.

Morten Horn har jo et interessant poeng i nettopp eutanasidebatten - det er ikke smerter som oppgis som grunn til at pasienter ønsker eutanasi, viktigere er hvordan de opplever sitt liv.

Kommentar #9

Siri Fuglem Berg

11 innlegg  226 kommentarer

Publisert nesten 8 år siden
G Solli. Gå til den siterte teksten.

Samt at de informerte godt og overlot så mye som ønskelig til foreldrene.

Det gleder meg å høre! Når det gjelder kritisk syke pasienter, har jo ikke vi leger annet enn statistikk og sannsynligheter å vise til. Og som kjent gjelder ikke statistikk for enkeltindivider. Vi er ikke spåmenn, vi kan ikke forutse utfallet i hver enkelt situasjon. Jeg mener derfor at leger ikke nødvendigvis er bedre rustet enn foreldre til å velge vei videre. Siden det er foreldrene som må leve med konsekvensene bør det være deres avgjørelse til syvende og sist.

Jeg hørte i helgen helsepersonell argumentere for at foreldre var mer fornøydd i Frankrike, der legene hadde siste ordet, enn i USA, der det oftere er opp til foreldrene å ta den siste avgjørelse. Det de ikke visste, var at det i Frankrike, hvor det har vært vanlig at legen er "sjefen", har vært utbredt med eutanasi av nyfødte - uten lov, uten å journalføre, uten å informere foreldrene. Det samme gjelder Nederland, her tillater de nå eutanasi av nyfødte. I Frankrike beveger de seg i motsatt retning - bort fra legen som den opphøyde allviter - og mot mer og mer medbestemmelsesrett for foreldre. Det kan virke tyngre for mange foreldre å føle at avgjørelser er opp til dem, men med god veiledning, oppdatert og ikke-verdiladet, kan de hjelpes til rett vei for seg og sitt barn. Jeg tror jo at mye av tilfredsheten som har vært over at legene hadde siste ordet, kan bunne i at foreldrene heller ikke har hatt mye kunnskap om mulige alternativer. Den dagen foreldrene innhenter kunnskap, og ser at avgjørelser ble gjort som ikke stemmer godt overens med kunnskapen, blir det vanskeligere for dem å være fornøydd.

Når det gjelder mitt barns syndrom - trisomi 18 - viser internasjonal studie at de som angrer mest i ettertid, er foreldre som la seg på en restriktiv linje, med ingen eller kun lindrende tiltak for sitt barn. Mange i denne gruppen ønsker at de hadde gjort mer. De som valgte aktiv behandling angrer i langt mindre grad på det som ble gjort. Igjen - de har innhentet kunnskap om syndromet, de vet mer enn de gjorde da de lyttet til legene. Derfor mener jeg det er viktig med allsidig, oppdatert, og så nøytral informasjon om mulige behandlingsveier som mulig. Igjen - det er foreldrene som må leve videre med de avgjørelser som ble tatt. Ikke legen, ikke bioetikerne.

Kommentar #10

Morten Andreas Horn

81 innlegg  2851 kommentarer

Levealder og foreldrene

Publisert nesten 8 år siden

Hei igjen, Siri, det var to punkter her.

1) Dersom det stemmer dette du tar opp, at gestasjonsalder er en dårlig prediktor (er lite egnet til å forutsi) for overlevelse og senere funksjon - så er jeg selvsagt enig i at man bør legge mindre vekt på dette. Jeg har imidlertid vanskelig for å ta inn over meg at alder er totalt uten betydning - det må vel finnes et punkt, et sted, der det får betydning om barnet er vokst opp inni livmoren eller i en kuvøse. Jeg synes forøvrig man skal tenke seg litt om før man tar skrittet ut og begynner å avle fram menneskebarn i kunstige livmorer (eller livmødre?) - rent intuitivt har jeg en tanke om at det kan være mer med oppveksten i en livmor utover det at det er varmt, trygt og næringsrikt. Jeg ser for meg at det vil være nokså krevende å forske på dette (hvordan det går med barn som er fostret opp i en kunstig livmor) og synes vi bør skjele litt til føre-var-prinsippet også her.

Men altså - det avgjørende må være hva forskningen sier om hvordan det går med disse barna. Her, som i alle andre situasjoner der vi vurderer livsforlengende behandling, har det også betydning hva slags funksjonsnivå de vil få på sikt. Det å "redde liv" er ikke et hovedpoeng for oss leger annet enn i karikaturen - vårt mål er å gjøre nytte for oss og redde folk til liv som de ønsker og har en viss glede av.

Jeg må personlig innrømme at det at de aller minste nyfødte har så ultrakort livshistorie nok farger mitt syn på hvordan de bør behandles. Det at de i det hele tatt kan tenkes å overleve skyldes at vi i vårt samfunn kan stille opp med et enormt avansert teknologisk apparat. Det er flott - men som med alle kraftfulle redskaper bør det brukes med omhu. Vi leger påtar oss et stort ansvar dersom vi benytter dette redskapet til å forlenge et liv som står og vipper på kanten - det er like mye å "leke gud" om man forlenger et liv som om man lar det være. Så lenge det er vi legene som faktisk besitter behandlingsapparatet og kompetansen og kunnskapsmonopolet, så vil vår holdning (og kall det gjerne paternalisme) uansett ha avgjørende betydning for om dette lille mennesket skal leve eller dø.

Både når det gjelder små og store pasienter, så er det mitt syn (og det er jammen backet opp av tallrike uttalelser fra andre erfarne leger og synsere på helsevesenet) at problemet i moderne vestlig medisin mer handler om over- enn underbehandling. For voksne pasienter har vi en stor jobb å gjøre her, men også for de yngre pasientene er det viktig at vi reflekterer: gjør vi nytte for oss med behandlingen vi gir? Er dette i pasientens beste interesse? Da mener jeg det er avgjørende at vi klarer å gi slipp på dogmet om at "det er alltid i pasientens beste interesse å være i live - uansett hva slags liv". Som kjent mener jeg at vi leger ikke aktivt skal ta livet av våre pasienter (aktiv dødshjelp), men heller ikke gå i den andre grøfta: Prøve å holde liv i dem for enhver pris.

Mitt inntrykk, som kan være skjevt, er at vi generelt ikke underbehandler de små pasientene sammenlignet med de store. Snare tvert om - jeg har en slags følelse av at det for barnepasienter gjelder litt andre regler - kanskje fordi de har levd så korte og ufullendte liv, kanskje fordi foreldrene har så stor innflytelse og ikke vil miste det kjæreste de eier, og ikke minst fordi det dreier seg om ikke-samtykkekompetente pasienter - jeg har inntrykk av at "ekstra levetid" har enda større betydning hos de små pasientene enn hos de eldste. Men jeg er ikke nyfødt- eller barnelege, så jeg kan ta helt feil her. Og det kan tenkes at det for de aller minste premature gjelder andre "regler" igjen.
Men altså: Jeg mener vi leger/helsearbeidere, som nå har utarbeidet disse fantastisk potente redskapene for å holde liv i våre pasienter, bør tenke mer over, og varsomt diskutere med våre omgivelser og våre brukere, hvordan disse redskapene skal brukes på en måte som kommer våre pasienter til gode. Generelt synes jeg vi er for raske til å trekke inn det tunge skytset og for lite flinke til å tenke over komplikasjonene, bivirkningene, plagene og den middelmådige effekten av behandlingen vi tilbyr.
Dette er altså heller ikke bare min mening - tvert om er det nokså utbredte tanker i helsevesenet, særlig hos de som ser denne behandlingen og konsekvensene av den på nært hold.

2) Når det gjelder foreldrenes deltakelse i beslutningsprosessen: Det er åpenbart for meg som selv er pappa og for de fleste andre tror jeg, at foreldrene selvsagt må være tungt inne i beslutningsprosessen for små barn inkl. nyfødte. Dette står da også i loven, og ærlig talt tror jeg ikke dette trengers noen særlig debattering. Men jeg stusser over formuleringene dine her. Du sier - foreldrene må få bestemme fordi det er de som skal sitte med konsekvensene dersom et barn reddes til et liv med funksjonshemming. I din framstilling - og antagelig preget av din egen - viktige - erfaring, så framhever du muligheten for at foreldrene ønsker å beholde et liv som legene mener ikke er leveverdig. Men hva om det er motsatt? Om foreldrene betakker seg for et barn som egentlig kunne fungert nokså bra, hatt rimelig god livskvalitet, bare at det ikke er "bra nok" for foreldrenes krav. Det er jo dette som er situasjonen der hvor danske foreldre velger vekk et foster med Turner syndrom. Og for den saks skyld - der foreldre i andre land velger vekk et foster fordi det har feil kjønn.
Jeg synes du i dette dels bygger på et bilde av at foreldrene alltid vil velge "riktig" i forhold til om et barn skal satses på eller ei, og et bilde av legene som fiender av svakhet og funksjonstap, som framelskere av det perfekte. Jeg tror gjerne at slike foreldre og leger finnes - men også det motsatte. Det er ikke mitt personlige inntrykk at nyfødtleger og barneleger har en gjennomgående så nihilistisk innstilling at de vil nekte små pasienter en sjanse til å klamre seg til livet. Tvert om så har jo f.eks. Groningenprotokollen møtt stor motstand blant barneleger verden over (det er interessant det du skriver om Frankrike, men jeg kjenner ikke detaljene om dette godt nok til å gjøre en selvstendig vurdering).

Jeg mener også at du undervurderer de potensielle juridiske og ansvarsmessige problemene dersom man i større grad skulle skyve ansvaret over på foreldrene. Det er ikke mange årene siden vi hadde en fryktelig vond sak i Norge som handlet om uenighet mellom sykehuset og barnets far, og noen år før dette hadde vi Mehmet-saken som også skapte store overskrifter. Ikke minst vil den teknologiske utviklingen kunne skape konflikter mellom foreldre som ønsker å "prøve alt", selv om vi som nasjon ikke har råd, og selv om de som foreldre ikke er verken følelsesmessig eller kunnskapsmessig egentlig er i stand til å gjøre en rasjonell vurdering av om dette er bra for barnet deres eller ei. Og det motsatte - foreldre kan oppleve et indre eller ytre press for å ønske seg "perfekte" barn, og de kan ha vansker mellom skille mellom hva som er best for dem selv og hva som er best for barnet.

Dersom leger er kalde, kyniske mennesker som ikke vil folk vel, som har et perfeksjons-blikk på menneskekroppen og som ikke vil lytte til pasienter og pårørende - da er det risikabelt å legge dette ansvaret i legenes hender. Men jeg kjenner meg ærlig talt ikke igjen i en slik beskrivelse av legene, i hvert fall ikke som generell betraktning. I hvert fall ønsker jeg selv å prøve å bidra til at vi leger skal fokusere med på omsorg og pasientenes beste, og at vi (slik nevrologien tradisjonelt har gjort) skal prøve å gi støtte og trøst også til pasienter som må leve med funksjonssvekkelse og som ikke kan kurereres.

Et siste poeng mtp. dette at foreldrene skal bestemme mer: Dette forutsetter jo at "foreldrene" som sådan er enige. Erfaringen er at foreldre noen ganger ikke er dét, tvert om kan krisen det medfører å få et alvorlig sykt barn avdekke fundamentale forskjeller i foreldrenes livsanskuelse, hva de er villig til (eller hva de bare orker) å sette inn av egne ressurser, hvilke forventninger de egentlig hadde til det å oppdra barn. Dessverre er det ikke uvanlig at foreldre til et alvorlig sykt barn - de som mer enn noen andre har en motivasjon for å samarbeide om barnets beste - ender med å skille seg, fordi belastningen blir for stor, og uenighetene for vanskelige å leve med. Jeg synes man skal være varsom med å legge enda flere umulige avgjørelser på foreldrenes felles bord - det bør i hvert fall være godt begrunnet. Hva gjør man hvis mor vil at barnet skal få leve, mens far mener det er best at det dør? En ting er denne uenigheten - men hvordan vil foreldrene takle det dersom de i ettertid opplever konsekvensene av denne uenigheten, uten at de kan bruke legene til å avlaste ansvaret og evt. skylden? Jeg har selv vært i en (bittelitt) lignende situasjon, der det opplevdes som utrolig godt å kunne legge denne byrden på legen, slik at jeg og min kone kunne stå sammen om håpet og engstelsen.

Men avslutningsvis: Vi kan samles om at god kommunikasjon og nok tid (innen rimelige grenser), og en vilje til å lytte, er fantastiske hjelpemidler som kan løse de fleste av disse situasjonene. Som humanetiker har jeg en grunnleggene tro på at vi mennesker er nokså like hverandre, at vi ofte har nokså like behov og verdier, og at dette vil komme til syne bare vi får ro og anledning til å snakke grundig sammen. Selv uenigheter, som de som framelskes av debattfora slik som dette, har en tendens til å viskes ut når man møtes menneske til menneske i konkrete situasjoner.

Kommentar #11

Siri Fuglem Berg

11 innlegg  226 kommentarer

Noen småting

Publisert nesten 8 år siden

Hei, Morten!

Noen småting å kommentere. Gestasjonsalder er viktig, det vet vi jo - men fødselsvekt, om mor har fått steroider eller ei før fødsel, samt dyktighet på mottakende sykehus - er vel så viktige faktorer. Jeg er derfor skeptisk til en fast  nedre aldersgrense for hvem man redder, slik Markestad hevder vi må ha. Også fordi et barn man tror er 22 uker, i realiteten kan være 24 uker. Jeg mener man skal vurdere hvert enkelt barn for seg når det er født, og at man kan forberede foreldrene på usikkerhet mtp gestasjonsalder mm.

Jeg stiller også spørsmål ved hvorfor det er slik at vi er mindre villige til å behandle nyfødte sammenliknet med syke/skadde eldre barn eller voksne, dersom oddsene for overlevelse og helse er like gode. En annen underlig ting i det hele er at vi for de tidligst fødte tillater at foreldrene bestemmer om de skal behandles elller ei, mens hos større barn med samme gode odds (50% overlevelse, av disse igjen 50% som blir helt friske) tillater vi ikke at foreldrene kan nekte livreddende tiltak. Jeg mener ikke at vi skal tillate foreldre å nekte behandling for de større barn, men undrer meg over at vi tillater det for de minste. Jeg syns iallfall det er en etisk interessantproblemstilling. På samme måte er det interessant at foreldre ikke får innvilget ønske om behandling for sine utviklingshemmede barn i tilfeller av de vanligste trisomier etter Down syndrom, her blir det snudd helt på hodet. Legene bestemmer at barnet ikke skal ha behandling, med syndromet og utsiktene til et liv med mentalt handikap som eneste argument. Foreldrene får ikke lov å bestemme at barnet skal satses på. Jeg mener dette er et stort overgrep overfor både foreldrene og barnet, og at det er basert på dine og mine kollegers holdninger om at et liv med slik utviklingshemning er uverdig. Det er ikke snakk om å forlenge et liv med lidelse - disse barna lider ikke i sitt daglige liv. Hvorfor får ikke foreldre lov å nekte behandling av sine mentalt friske barn, mens de samme foreldre godt kan ønske seg null tiltak overfor sine utviklingshemmede små? Hvorfor er det siste greitt?

Når det gjelder de tidligst fødte - vi anestesileger har ofte en annen innfallsvinkel enn nyfødtmedisinere om smertebehandling/sedering - vi liker å gi mer for å sikre at barnet ikke har det vondt, nyfødtlegene vil ha barnet våknest mulig. Det er forståelig, men kanskje kan man bli flinkere til å smertestille før prosedyrer mm, slik at tiden på intensivavdelingen ikke blir lidelsesfull. Kanskje er vi rett og slett ikke gode nok der - det skal ikke være smertefullt å ligge på respirator mm. Så er jeg sikker på at de fleste premature som har vokst til, tenker at denne tiden med intensivbehandling var verdt det. Studier viser at det er tilfelle.

Du snakker om livsforlengende behandling - i tilfeller premature er det slik at det ila kort tid - oftest første leveuke, viser seg om barnet er levedyktig eller ikke. Storsteparten av dødsfallene skjer her. Så det er ikke egentlig snakk om livsforlengende behandling av håpløse kasus - det er snakk om livreddende hjelp over en kneik - for mennesker som senere får et langt, godt og oftest helt normalt liv. De trenger respirator/CPAP/intensiv behandling over en relativt kort periode, til de har vokst seg store og sterke og klarer seg på egen hånd. Situasjonen blir en helt annen ved terminale sykdommer, der man vet at neste trinn er døden. Da kan man diskutere om det er etisk med livsforlengende behandling - men også her er det i praksis ofte et vanskelig tema, mange faktorer å ta hensyn til. Jeg har ikke selv opplevd, ved de voksenintensivavdelinger jeg har vært, at det er vanlig å holde liv i terminale pasienter uetisk lenge - men litt tid kan man gi familie på å omstille seg.

Jeg syns ikke vi "leker Gud" mer om vi redder for tidlig fødte, enn når vi gjør andre avanserte medisinske behandlinger/prosedyrer. Jeg syns derfor ikke det er noe argument for ikke å redde de tidligst fødte. De mottar ikke noe mer hokus-pokus-behandling enn voksne intensivpasienter, og de koster mindre per opptjente leveår.

Ditt inntrykk er at vi ikke underbehandler de små, men faktum er at vi gjør det med for tidlig fødte og nyfødte. Vi godtar at foreldre sier vi ikke skal gjøre noe for å redde. Det ville vi ikke godta i en senere traumesituasjon med samme odds.

Skilsmissestatistikken er faktisk ikke høyere for foreldre med funksjonshemmede barn, og ikke for foreldre som mister et barn, vi bør derfor slutte å skremme potensielle foreldre med dette.

Litt mer om foreldres medbestemmelse. Jeg sier ikke at vi skal tillate å holde liv i et barn som virkelig lider, men vi må evne å skille mellom reell lidelse og et liv vi tror er lidelsesfullt pga barnets egenskaper/mentale utrustning. Det siste er foreldrene bedre egnet til å vurdere, men jeg mener ikke med det at man skal tillate at foreldrene ikke vil behandle et barn med lettere lyter/skader. Kanskje skal vi tillate at foreldrene ikke ønsker livreddende behandling for sterkt utviklingshemmede barn (jeg ser at dette er en problematisk og diskriminerende holdning, da vi ikke tillater det samme for mentalt normale barn), men vi skal ikke tillate at legene nekter å behandle disse barna (dagens praksis for en del tilstander, og absolutt problematisk diskriminerende holdning). Forstår du hvor jeg vil hen?

Det er klart dette er vanskelige avgjørelser å ta for foreldrene, og ikke mindre vanskelig dersom foreldrene er uenige. Igjen krever dette en svært god dialog med legene, med svært god informasjon om alle mulige alternative veier å gå. Igjen tror jeg leger skal være forsiktige med å mene hva som er best, men kanskje kan de hjelpe familien til å finne ut hva som er best for akkurat dem - selv om det ikke ville passet legen selv, eller er det utfallet legen ville ønsket. Det er mulig å veilede uten å presse sine verdier over på pasientene - vanskelig, men absolutt noe å strebe etter. Det kan være godt nok til å fjerne børen fra foreldrenes skuldre om de ikke selv ønsker byrden av avgjørelse.

Jeg mener fremdeles at i situasjoner med kritisk syke pasienter, med muligheter for helbred (med eller uten mentalt handikap), er ikke våre spådommer og meninger om hva som er best, noe bedre enn foreldrenes.

Kommentar #12

Siri Fuglem Berg

11 innlegg  226 kommentarer

Lenker

Publisert nesten 8 år siden

Mitt innlegg førte til et svar fra Markestad i papirutgaven av Vårt Land. Jeg skrev et svar til ham som stod på trykk i gårsdagens utgae av avisen: Svarer ikke på etiske spørsmål

I samme avis stod et svar til Markestad fra Venstre-politiker Åsta Årøen: Prof. Markestad må avklare sitt syn på funksjonsnedsettelsar!

Dette til orientering.

Kommentar #13

Morten Andreas Horn

81 innlegg  2851 kommentarer

Publisert nesten 8 år siden

Noen kommentarer igjen, Siri:

1) Skilsmisser: Jeg visste ikke dette, at skilmissefrekvensen hos foreldre til barn med funksjonshemming var lik den hos foreldre til friske barn. Men dét er vel ikke hovedpoenget, slik jeg ser det: I utgangspunktet skulle man jo ønsket seg at skilsmisseprosenten hos foreldre til sterkt handicappede barn var omtrent null - rent intuitivt tenker jeg (når jeg sammenligner hvor slitsomt det er å være gift pappa til to friske smårollinger) at det må være utrolig vanskelig å være skilt foreldrepar til et barn med store ekstra-utfordringer. Det er tenkelig at dette på et vis kan innebære en avlastning for foreldrene - kanskje til og med en nødvendig avlastning? Men sett fra barnets ståsted virker det i hvert fall lite gunstig.
Merk at dette ikke innebærer en kritikk av foreldre til barn med funksjonshemming som skiller seg. Ikke mer enn at jeg må være ærlig og innrømme at jeg mener alle foreldre som skiller seg burde tenke seg om én gang til. Jeg er kanskje reaksjonær, men jeg mener terskelen for å skille seg er for lav blant norske småbarnsforeldre; jeg mener voksne mennesker stiller for høye (og i lengden urealistiske, tror jeg) krav til egen lykke, og er for lite innstilt på å bite tenna sammen for barna skyld. Jeg tror barn har større behov for stabile, trygge rammer enn foreldre som sprudler av lykke og får realisert seg selv. Så der har du meg...
I hvert fall: Jeg har en (ufaglig, subjektiv) forestilling om at dersom barnet har en alvorlig funksjonshemming/kronisk sykdom - da er det i barnets beste interesse at de familiære rammene er mest mulig stabile. Dersom noe - hva som helst - kan gjøre for at foreldrene skal holde sammen - da er det av det gode. Jeg tror ikke det er noe godt utgangspunkt dersom foreldreskapet helt fra starten av er bygget på en uenighet om hvorvidt barnet skulle ha kommet til verden eller ei. Derfor mener jeg at man bør reflektere over hvor bra det er for vordende foreldre å gjennomgå en slik prosess - måtte bli enig om hvor ens personlige nedre grense går for hvor mange "mangellapper" barnet kan ha.
I likhet med mange som har uttalt seg om dette er jeg i grunnen glad for at jeg slapp å ta stilling til dette, og jeg har faktisk en vag erindring av at kona mi og jeg ikke var fullt så samkjørte på dette punktet som vi hadde trodd (heldigvis ble det aldri satt på spissen).

2) Jeg merker at jeg nok er preget av mitt syn på at menneskeverdet ikke er fullt ut tilstede ved unnfangelsen, men gradvis øker mot "1" fram mot fødselen. Når så fødselsøyeblikket forskyves langt ned mot drøyt halvgått svangerskap - da skaper dette problemer for meg. For det individet som da fødes og skilles fra mors kropp - det er ikke like utviklet og langtkommet som det fullbårne individet vi vanligvis forbinder med et nyfødt barn, og som jeg har tildelt verdien "1". Dette er nok et eksempel på at heller ikke min definisjon av menneskeverdet er uproblematisk (selv om jeg holder fast ved at dette er det beste vi kan få til).
I hvert fall - gitt et slikt ståsted blir det akseptabelt at vi behandler de aller, aller mest premature annerledes enn de litt eldre for tidlig fødte, og de fullbårne. Jeg skal være enig i at dette gir grobunn for skikkelig vanskelige avgrensninger - og enda mer så pga. dette du påpeker om vanskeligheter med aldersbestemmelse. (Ja, det er nesten så man kan heie på de som vil innføre rutinemessig tidlig ultralyd med den begrunnelse at det kunne gitt en sikrere termindato...)
Men jeg vet ikke hva som er alternativet: For vi kan heller ikke gå i den grøfta som kollega Markestad muligens beskyldte deg for (jeg har ikke lest innlegget hans) - nemlig at vi erklærer at ethvert unnfanget foster har fullt menneskeverd og skal ha totalintensiv behandling uansett når det forløses fra moren. Jeg mener - et science fiction-scenario der vi har utviklet biologiske livmorer og kan forsøke oss på å redde også fostre som utstøtes i 1. trimester. Én ting er at det kunne by på enda mer kompliserte avveielser. En annen ting, som jeg føler behov for å si bare for å være litt ekstra "hard" og kynisk her: Det er knappast verd det. Ærlig talt - her tror jeg faktisk jeg har store deler av folket med meg - det ER ikke slik at fostre i 1. trimester er så verdifulle at det rettferdiggjør et hvert mulig tiltak for at de skal overleve.
Jeg skjønner at dette kan virke opprørende for noen, men sammenlig da med de utrolig harde og kalde uttalelsene som kommer f.eks. ifm. Lars Amund Vaages innlegg på neitilsortering.no. Jeg forsøker (fortvilet!) å meisle ut en slags tredje vei - en vei for oss som har en dyp respekt for menneskeverdet, men ikke en ubegrenset, og som faktisk mener at det finnes stadier der mennesket bare er "en celleklump".

Når jeg er motstander av sorteringssamfunnet er det IKKE fordi jeg mener det er så forkastelig å avbryte små menneskeliv i 1. eller starten av 2.trimester. Og jeg mener IKKE at det er noe spesielt verdifullt med fostre med Downs syndrom eller andre genetiske avvik - ikke noe mer enn friske, ordinære fostre er verdifulle.
Det jeg er skeptisk til er at vi systematisk skal lete etter fostre hvis eneste mangel er at de vil utgjøre en større byrde for oss andre, dersom de blir født. Jeg er vel preget av mitt liv med voksennevrologiske pasienter - folk som i stor grad har opplevd å bli til en byrde for andre, og som må prøve å tviholde på sin rett til å leve og utgjøre en byrde, under forutsetning av at de får utgjøre en byrde - og fortrinnsvis at vi andre skal gjøre gode miner til slett spill og akseptere at OK, han er en byrde idag, i morgen kan det være jeg som ligger der.
Det er dette som er mitt anliggende - at vårt funksjonsnivå, vår produktivitet, vår uavhengighet av andres hjelp - at slike faktorer ikke skal være med på å bestemme vårt menneskeverd.

En av grunnene til at kampen for menneskeverd sliter i Norge idag (og sikkert i andre land) er at det ofte framstilles som om man må velge mellom to ytterpunkter: Enten er sykdom og funksjonshemming noe vederstyggelig - alt er tillatt for å forhindre det og rydde det unna. Eller så er det nærmest noe vi skal være takknemlige for, noe som må hegnes om og nesten dyrkes. Dette er slik debatten ofte framstilles - jeg sikker ikke at det er slik den faktisk er, eller at noen faktisk mener dette.
Men det blir desto viktigere for meg å prøve å bidra til en rasjonell platform for oss som utvetydig mener at sykdom og avvik er noe uønsket, noe vi gjerne skulle vært foruten - men at det samtidig er klare grenser for hva vi kan gjøre for å nå dette målet. Det er grenser for hvor ille vi kan tillate oss å føle at det er - det at vi må jobbe litt ekstra for å hjelpe de som trenger ekstra hjelp.
Dersom jeg må velge mellom to ekstremer: er det "totalt greit" eller "totalt ugreit" at et foreldrepar ønsker å abortere et foster med f.eks. Downs syndrom - da ville jeg nok (og jeg tror den store majoritet i landet vårt) landet på det første. Men i virkeligheten synes jeg ikke det er "totalt greit" - jeg aksepterer det, og ville kanskje valgt det samme selv. Men det er ikke noe jeg dyrker eller beundrer eller ville gjort med lett hjerte. Framfor alt mener jeg det ikke er noe vårt samfunn bør tilstrebe eller aktivt legge til rette for - og aller minst bør vi systematisk legge opp til at foreldre skal plasseres i en slik valgsituasjon.
Det er tankevekkende og illustrerende hvordan jeg, med en slik posisjon, havner under dobbelt ild fra de to ytterstillingene i debatten. Men like tankevekkende at jeg tror (kanskje vanskelig å underbygge, dog) at en stor andel nordmenn står i samme mellomposisjon, men drives mot det ene elle det andre ekstreme standpunktet grunnen en opphetet og absolutistisk debatt.
Enda mer tankevekkende: Jeg tror faktisk at det rent strategisk hadde vært fornuftig om de som var "for menneskeverdet" dempet retorikken og justerte den mer inn mot min posisjon - for jeg tror det er her man kan finne om ikke meningsfeller, så i hvert fall gode allierte.
Men det er mulig dette ikke lar seg gjøre - å jenke seg slik. Det er i så fall tragisk, for i mellomtiden får "ja til valgfrihet"-flokken fritt spillerom.

3) Det føles underlig - for jeg har i debatter omkring omskjæring av guttebarn prøvd å problematisere påstanden "barna er ikke sin foreldres eiendom". Jeg mener at de faktisk ER det, til en viss grad, og at foreldrenes råderett over barna bør være relativt stor. Det er liksom en del av pakka, når man blir satt til verden gjennom 9 mndrs. svangerskap og fars trofaste slit med å skaffe mat og verne for ville dyr.
Men jeg føler likevel behov for å avgrense andre veien også: Barna er altså ikke til for foreldrenes skyld - selv om jeg som pappa kan underskrive på at det virkelig føles sånn! Men hva som er bra og meningsfullt for foreldrene - det kan ikke i ubegrenset grad påvirke hva vi som helsepersonell gjør for disse barna. Selvsagt er det her glidende overganger (og igjen: god kommunikasjon og gjensidig respekt er helt avgjørende, i tillegg til at det er normal folkeskikk), og også i mer filosofisk forstand må vi godta at det eksisterer en viss grad av symbiose mellom små barn og deres foreldre. Men som helsepersonell må vi hele tiden tilstrebe (og mtp. kommunikasjon: prøve å kommunisere på varsomt og respektfullt vis overfor foreldrene) at vi setter barnets behov i forsetet, langt foran og ofte separert fra foreldrenes behov og ønsker. Heldigvis vil det ofte være samsvar mellom barnets og foreldrenes behov, og disse vil også være innvevd i hverandre. Men i hvert fall i prinsippet må vi jobbe med å tenke at barnet er et selvstendig vesen både juridisk, menneskelig og helsemessig.
Jeg er ikke sikker på hvor stor den egentlige uenigheten er på dette feltet - og det gjelder forøvrig også den antatte uenigheten vedr. foreldres råderett over omskårne guttebarn. I praksis tror jeg vi står nærmere hverandre enn opphetet debatt skulle tilsi. Men når jeg leser din tekst, Siri, får jeg likevel behov for å understreke dette.
Det er forøvrig et annet aspekt her: En ting er at vi må akseptere foreldrenes ønsker og preferanser som en uunngåelig faktor i beslutningen rundt små barn (og vi må erkjenne at nettopp dette ønsket fra foreldrene om medbestemmelse utgjør i seg selv en enormt viktig faktor for barnets beste - foreldrenes engasjement er livsviktig for barnet, både på godt og vondt). En annen ting er om vi skal "dyrke" foreldrenes medbestemmelse som en verdi i seg selv. Det er kanskje det siste jeg er mer tvilende til - i hvert fall dersom det trekkes ut i det ekstreme.

Endelig er det viktig å bare huske dette: Ingen kan kreve slik eller slik behandling - verken på egne eller sine barns vegne. Pasientens rett er å nekte behandling, samt å forvente rettferdig og medisinsk forsvarlig behandling. Man har rett til nødvendig helsehjelp - men det er helsevesenets (ofte i praksis legen) som definerer hva som er nødvendig helsehjelp. Helsevesenet har også rett til å prioritere, både innenfor egne rammer og de totale ressurser i samfunnet. Dette inkluderer også retten til å fortelle pasienten at "beklager, vi kan ikke hjelpe deg". Dersom man vil protestere mot dette grunnleggende prinsippet (f.eks. ved å hevde at foreldre til barn med Downs syndrom, f.eks., har en iboende rett til å "rekvirere" behandling for sitt barn) - da står man foran en bratt og kanskje umulig motbakke. Man har rett til likebehandling, ja, men alle mennesker, også de med ulike former for genetiske avvik, har også en "rett" til individ-tilpasset behandling, også der dette slår negativt ut for en selv, også der det genetiske avviket tilsier at man ikke får samme form for behandling som andre barn ville fått.
Jeg sier IKKE at jeg nå støtter dette du har beskrevet med systematisk underbehandling/behandlingsbegrensning av barn med ulike genetiske tilstander. Jeg sier bare at det ikke i prinsippet trenger innebære en ulovlig eller uetisk diskriminering, dersom slik ulikebehandling skjer. Det avgjørende er begrunnelsen for, fundamentet for, en eventuell forskjellsbehandling. Dersom denne bygger på fordommer eller usannheter, slik du delvis har påvist - så er det selvsagt galt.

Kommentar #14

Siri Fuglem Berg

11 innlegg  226 kommentarer

Individ-tilpasset behandling

Publisert nesten 8 år siden
Morten Andreas Horn. Gå til den siterte teksten.
Man har rett til likebehandling, ja, men alle mennesker, også de med ulike former for genetiske avvik, har også en

Nettopp - alle har rett til individtilpasset behandling - vurderes hver for seg, i kraft av egen helse, egne skavanker, egne sykdommmer. Men nettopp dette er ikke tilfeller ved alvorligere trisomier - der puttes alle i en sekk og behandles utifra diagnosen- utifra genotype, ikke fenotype - uansett tilstand. De vurderes ikke i kraft av seg selv. Begrunnelsen i all litteratur som er for å putte dem i denne sekken er nettopp "alvorlig mentalt handikap", "alvorlig utviklingshemning", "kort forventet levetid", "uverdig liv", "nytteløst å redde". Alt med hentydninger om at liv med slikt handikap ikke er verdt å leve. Jeg kjenner, som du vet, flere familier med slike barn nå, det eldste "barnet" er en dame på 37 år. De lever ikke uverdige liv, de er fornøydd med sitt liv, familien deres er glad for å ha dem. De føler seg rikere. Og det er overhode ikke noe problem å få kontakt med disse menneskene, det er lett å se at de kommuniserer med menneskene rundt seg. Dessuten - kort forventet levetid skal da ikke være noe argument for ikke å behandle (trekk ikke inn økonomi her - det gjelder så få individer årlig at det ikke har noe å si for helsebudsjettet - og de færreste av dem trenger langvarig intensiv behandling) - men her blir det et argument for at det er "nytteløst". Er det rart barna ikke lever lenge, da, når de ikke får sondenæring, ikke væske, ikke oksygen? For det er nemlig standard i disse tilfeller. De er som premature - de trenger ofte litt starthjelp. Disse barna levde lenger på 60-tallet enn de gjør i dag. Jeg undres over hvorfor det argumenteres så sterkt for at disse barna ikke skal få en sjanse til å leve - og eneste argumentet er utsikter til et liv med utviklingshemning. Heldigvis argumenterer flere og flere neonatologer/bioetikere for at det skal være opp til foreldrene å velge - alt fra lindrende til mer avansert behandling. De leser studier som viser at barna faktisk har det greitt, at familiene deres faktisk har det OK. At de er glade for å ha et slikt barn. Leger som innser dette blir mer tilbøyelige til å etterkomme foreldrenes ønske om tiltak. Kanskje er det håp for Norge og.

Angående "dødelighetsargumentet" for ikke å behandle: Noen lever i tiår - noen blir over 40 - med full trisomi. Og man vet ikke ved fødsel hvem dette kan være. 10-40% med alvorlige trisomier overlever i lenger enn ett år - altså dårligere odds enn dem født i uke 23-25, men allikevel - hadde det dreidd seg om barn med normal mental utrustning og en overlevelsessjanse på 10-40% hadde vi da gjort alt vi kunne for å redde. Jeg sier ikke derved at alt skal gjøres for alle trisomibabyer, men at foreldrene skal ha en mulighet til å velge, dersom barnet ikke har følgetilstander som virkelig er uforenlig med liv. Og kanskje skal vi i tilfeller med alvorlige trisomier tillate at foreldre velger å avstå fra behandling - litt snudd på hode fra dagens praksis, men for å illustrere forskjellsbehandlingen.

Du snakker om kunstig livmor og fostre som utstøtes i 1. trimester - jeg er ikke der i tankegangen i det hele tatt. Det jeg har hevdet er at vi ikke skal ha en fast grense på 23 uker, men se an barnet når det kommer - om det er i en tilstand som vi vet vi med dagens behandlingsmuligheter har like gode odds som internasjonal litteratur sier - 50% overlevelse og 50% av disse igjen uten sekvele. Da blir det ikke snakk om å makte å behandle særlig yngre eller mindre fostre, og jeg klarer ikke spå framtiden - hva som blir mulig da. Jeg forholder meg til dagens retningslinjer og dagens praksis, og mener en fast grense basert kun på alder blir feil. Igjen - vekt mm sier mer om mulighet for liv og helse. Vurdere hvert barn og deres mulighet for seg. Og når det er så gode odds som 50% - la foreldrene ta avgjørelsen om satsing eller ikke.

Omskjæringsdebatten går jeg ikke inn i her - jeg vil selv avstå fra inngrep på gutter/babyer der det ikke er medisinsk indikasjon. Jeg skiller ikke mellom omskjæring av guttebarn og jentebarn, i mine øyne er begge deler overgrep - husker ikke hva din mening er om saken.

En ting til slutt - det er ikke bare for de tidligfødte vi aksepterer foreldres ønske om ikke behandle - det samme gjelder fullbårne nyfødte. Også der er vi tilbøyelig til å godta en bønn om ikke å redde, i større grad enn hos eldre barn. Må si jeg syns dette er interessante tema - hvorfor er det slik, og hvorfor godtar vi det? Er det riktig av oss å godta det? Og bare for igjen å spesifisere - det gjelder når oddsene for overlevelse og sekvele er forutsatt like. Derved behøver du ikke trekke inn fostre støtt ut spontant i uke 14. Det er ikke dette jeg snakker om.

Kommentar #15

Morten Andreas Horn

81 innlegg  2851 kommentarer

Behandlingsbegrensning

Publisert nesten 8 år siden
Siri Fuglem Berg. Gå til den siterte teksten.
Det jeg har hevdet er at vi ikke skal ha en fast grense på 23 uker, men se an barnet når det kommer - om det er i en tilstand som vi vet vi med dagens behandlingsmuligheter har like gode odds som internasjonal litteratur sier - 50% overlevelse og 50% av disse igjen uten sekvele.

Som sagt - jeg mistenker at den praktiske/faktiske uenigheten er langt mindre enn debatten kan gi inntrykk av!

"Alle" er enig om at det må gå en grense et sted, og at det er barnets tilstand (som igjen har betydning for prognose og muligheten for effekt av behandling) som må avgjøre om vi skal tilby behandling. Det som åpenbart er vanskelig med disse barna er det å avgjøre hvilke faktorer som er av betydning for å vurdere prognose og behandlingspotensiale i det enkelte tilfelle. Jeg tviler på at noen - heller ikke vår kollega Markestad - ønsker å nekte behandling til premature utelukkende på grunnlag av antatt alder, dersom det er reelle muligheter for at behandling av disse vil være nyttig. Det at man er uenig om, eller usikker på, hvordan prognosen og innsatsnivået skal være - det synes jeg er nokså naturlig. Og dersom det er en faglig uenighet om dette - så mener jeg at dette ikke nødvendigvis kan tolkes som at man har ulike verdier eller syn på menneskeverd. Det er en faglig uenighet, rett og slett, og en uenighet som jeg tipper bunner i at dette er et felt det er vanskelig å få presis kunnskap om.

Jeg mener personlig at vi leger gjennomgår feiler for mye på den siden at vi overbehandler "for alle tilfellers skyld" - og på den måten "produserer" vi gjennom våre selvvalgte handlinger mange langtrukne sykeleier for ikke-samtykkekompetente pasienter. Jeg vet at svært mange leger involvert i slike behandlingsbeslutninger er enige, bare at det ofte i møte med den enkelte pasient er fryktelig vanskelig å være sikker - på et faglig grunnlag - på hva som egentlig er riktig. Så feiler vi altså "i favør av livet". Det er sympatisk - alle skal få en sjanse. Men det er ikke særlig sympatisk å se de skjebnene vi - legene - på den måten gir opphav til.
Jeg vet at mange intensivleger også er bekymret for dette, selv om det kan tenkes at f.eks. vi nevrologer - som ser disse pasientene etter at intensivoppholdet er over - er mer berørt av det. Men tross dette - som sagt, jeg har flere ganger møtt intensivleger som for så vidt retter dette tilbake til oss klinikerne, f.eks. nevrologer som ikke makter å erkjenne at "nok er nok".
Det jeg mange ganger har opplevd er at vi legene tar initiativ til behandlingsforsøk som vi egentlig burde forstått at neppe kom til å føre fram. At vi kaster blår i øynene på kolleger, pårørende - og pasienten om han kan kommunisere - om at behandlingen kanskje kan hjelpe, at "det er verd å prøve". Dersom det er en reell mulighet, så vel og bra. Men ofte er potensialet for effekt bare teoretisk og knapt nok det.

Men selv om det kan være uenigheter rundt detaljene her - så tror jeg egentlig at de aller fleste av oss kan møtes og gjennom dialog finne gode løsninger. Og at for å komme fram til riktig beslutning er det avgjørende med mest mulig kunnskap om naturlige forløp og behandlingseffekt, langtidsoppfølging etc. Jeg er ganske sikker på at ikke minst kollega Markestad er helt enig i dette.
Min egen argumentasjon vedr. barn med Downs syndrom går nettopp på dette: Jeg mener vår kunnskap om disse barna ikke tilsier at det er bedre for dem å bli systematisk abortert på grunnlag av sin trisomi, og at mer kunnskap om hvordan disse barna og familiene deres har det antagelig trolig ville føre til at flere ble skeptisk til abort på grunnlag av Downs syndrom. Derfor trenger vi mer kunnskap, og mer spredning av kunnskap. Som sagt mener jeg dine bidrag er svært viktige i den forbindelse - så får vi heller godta at det finnes flere faglige syn på dette og på forskningen som foreligger. Åpen dialog og kartlegging av fakta er det beste redskap.

Kommentar #16

Siri Fuglem Berg

11 innlegg  226 kommentarer

Publisert nesten 8 år siden
Morten Andreas Horn. Gå til den siterte teksten.
At vi kaster blår i øynene på kolleger, pårørende - og pasienten om han kan kommunisere - om at behandlingen kanskje kan hjelpe, at "det er verd å prøve". Dersom det er en reell mulighet, så vel og bra. Men ofte er potensialet for effekt bare teoretisk og knapt nok det.

Ja, vi er sikkert mer enige enn vi tror, men på et punkt er Markestad og jeg helt klart uenige - og det dreier seg om utsikter til mentalt handikap. Jeg mener fremdeles at vi som leger ikke har mer rett til å mene noe om det er et verdig liv, verdt å reddes, enn foreldrene gjør. Jeg snakker ikke nå om tilfeller som anencefali eller vegetative tilstander, men trisomier og andre utviklingsavvik med utviklingshemning. Her svartmales graden av utviklingshemning voldsomt overfor oss som bærer fram eller uvitende føder et slikt barn. Det jeg og andre med meg ble fortalt om "våre" tilstander, v våre leger, viser seg overhode ikke å stemme med virkeligheten og barn som lever med samme tilstand. Jeg vil fortsatt påstå at det er en skummel tendens.

Til ditt utsagn sitert over - som anestesilege driver vi med intensivmedisin, akuttmedisin, smertemedisin og anestesi ved kirurgi. Jeg opplever derfor ikke det du beskriver - overbehandling - som noe stort problem, kanskje bortsett fra hos de eldste. Men igjen - det kan være mine egne fordommer som er årsak til at jeg ikke liker at mennesker over 90 ligger lenge på intensivavdelinger. erfaring har lært meg at jeg også her skal være varsom med å dømme.

Ellers er det ikke vi som igangsetter behandlinger, annet enn i situasjoner der pasienten er i ferd med å dø. Og det er ikke mange hokus-pokus medisiner vi bruker, men midler vi hurtig ser effekt av.

I intensivmedisinen er det oftest slik at man forsøker så lenge det er håp, så lenge pasienten responderer på medisinene, og så lenge pasienten ikke er i en vegetativ tilstand. I praksis syns jeg ofte pasienten avklarer selv, ved å bli gradvis bedre eller bare dårligere og dårligere. Jeg opplever ikke ofte at vi tvinges til å ta vanskelige avgjørelser om å fortsette behandling eller ikke. Det pleier å avklares av seg selv. Jeg syns heller ikke det nødvendigvis er under intensivbehandling vi skal vurdere om pasienten får et verdig liv eller ikke, det er ikke enkelt i en slik setting å forutse pasientens fremtidige funksjonsnivå. 

Jeg har forståelse for hva du sier, derimot, når jeg ser operative inngrep som gjøres, og som for meg virker temmelig fåfengt. Men igjen - kirurgi er ikke mitt spesiale, og jeg vet ikke nok om pasient eller inngrep til egentlig å kunne kritisere kirurgen for hva han gjør. Ditt felt vet jeg enda mindre om i praksis, så jeg får bare tro på hva du sier.

Lesetips

Les flere

Siste innlegg

Les flere