Paradigmeskifte mot recovery: schizofrene per år reduseres til en tiendedel og mer og enn 80% recovery fram for 8,1 til 20% recovery

Åpent brev til
NPF. TIPS, NORMENT UiO, Norsk senter for forskning på mentale lidelser 
Kopi: Ingrid Melle, Jan Olav Johannessen ansvarlig for psykoseretningslinjene

Paradigmeskifte mot recovery: schizofrene per år reduseres til en tiendedel og mer og enn 80% recovery fram for 8,1 til 20% recovery

Nevroleptika brukes som symptomlindring og for å hindre tilbakefall med evidens i begynnelsen av psykosen. Det finnes ingen evidens for at antipsykotika fremmer «psychosocial functioning, vocational functioning, and quality of life» (Buchanan et al 2010 PORT Treatment Recommendations). Recovery tankegangen vinner stadig terreng og skal settes inn i en historisk kontekst. Hvorfor er det fremdeles motstand tross veldig gode behandlingsresultater av recovery-orientering som f. eks. Open dialogue? Hvordan kan det gjennomføres et paradigmeskifte i interesse av pasientenes helse og helsepersonell som ønsker at deres innsats skal gavne mange flere pasienter?

Recovery brukes i flere betydninger og har fått øket oppmerksomhet og er nå blitt mainstream. WHOs Mental Health Action Plan 2013-2020 er med vektlegging på recovery. Både USA, Canada, New Zealand, Australia, UK og Irland bygger sine nasjonale strategier på recovery tankegangen. Opptrappingplanen for psykisk helse nevner brukerens/pasientens «behov som utgangspunkt», å «mestre av eget liv», «vellykket tilbakeføring til arbeidslivet» og «å inngå i en sosial sammenheng med familie og venner». HOD har signalisert å være positiv. Det er langt på vei et skifte av paradigma bort fra diagnoser og symptombehandling til at målet blir en bred tolkning av bedring/tilfriskning.

I Norge har bl. a. Bjornestad, Jone et al. 2017 og 9 andre forskere med "Antipsychotic treatment: experiences of fully recovered service users" tatt opp recovery perspektivet. Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse Sykehuset Innlandet tar i bruk recovery tankegangen. I samarbeid med NAPHA ble 2013 «Recoveryorienterte praksiser – en systematisk kunnskapssammenstilling» lansert. Illness management and recovery (IMR) er evidensbasert behandling med god effekt for schizofreni, bipolar lidelse og alvorlig depresjon. Medikamentfritt behandlingstilbud i Åsgard sykehus i Tromsø (UNN) synes å ha kommet langt.

Open dialogue rapporterer mer enn 80% recovery og forekomsten av psykoser ble redusert fra 33 til 2 per 100 000 innbyggere per år (1).

Open dialogue bruker ca. 60% mindre vedlikeholdsbehandling med nevroleptika (antipsykotika) og oppnår mer enn 60% økning i recovery. (1)

Bjornestad, Jone et al. 2017 fant i “Antipsychotic treatment: experiences of fully recovered service users”: “(b)etween 8,1 and 20% of service users with FEP achieve clinical recovery (Jaaskelainen et al., 2013)” med standard behandling etter gjeldene retningslinjer.

Hvorfor lærer ikke psykiatrien av Open dialogue?
Hvorfor vekker ikke Open dialogues spektakulær gode behandlingsresultater interesse? Hvorfor finnes det ikke forskning å finne ut hva resultatene skyldes?

Nevroleptika ansees som revolusjonerende
Nevroleptika (feilaktig kalt antipsychotika) ble ansett som stor framskritt i behandlingen. «"Antipsychotic drugs revolutionised the care of schizophrenia, changing it from an incurable condition which required institutionalisation to one that could be treated in the community, with the potential for independent living and recovery," concludes Professor Lawrie», så sent som 24 februar 2011. NORMENT legger i sin forskning til grunn: «Antipsykotiske medisiner er effektive medikamenter ved schizofreni, og har de senere år også blitt tatt i bruk ved bipolar lidelse.»

Men i et recovery perspektiv viser det seg nå at behandlingsresultatene (8.1 til 20% recocery) er veldig dårlig på lang sikt (3). Psykiatrien synes å holde fast ved at de nåværende antipsykotika overmedisinering er effektiv med at schizofreni erklæres som en kronisk sykdom som krever livslang medisinering.

Hvorfor har psykiatrien klart å lure seg selv og andre?
En av tabbene er bekreftelsesfellen. Det ble lett etter bekreftelser og motstridende informasjon oversett. Veldig enkel er det å se ved feiltolkning at sykdommen kommer tilbake (tilbakefall) ved seponering av nevroleptoka: «(T)ilbakevending av symptomer etter seponering er en effekt av seponeringen, ikke (bare) en effekt av lidelsen.» (Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Vol 52, nummer 2, 2015, side 126-131). Dette gjelder også forskning: Bola et al. Cochrane.org 2011 fant bare 5 studier som var reelle placebo studier. En av disse studie Rappaport et al 1978 fant at umedisinerte klarte seg bedre, bl. a. når det gjelder reinnleggelse: NNH 2.9 (NNH= number nead to harm).

På tross av denne forskningsfeilen som belaster «placebo»-gruppen med avvenningsfølger er effektene liten:

Liten effekt i begynnelsen
Reduksjon av psykotiske symptomer oppnåes ifølge Leucht et al 2009 for 41% minus 24% for placebo lik 18% dvs. et for et lite mindretall (1 av 6 pasienter) i begynnelsen av psykosen. Paulsrud utvalget fant samme effektene (1 av mellom 5 og 10 pasienter).

Leucht et al 2012 behandler vedlikeholdsbehandling med nevroleptika. Studiene omfatter mellom 7 og 12 måneder. Resultatene for å hindre reinnleggelse er 1 av 5 pasienter (NNT=5) og konklusjonene for videre forskning er "focus on outcomes of social participation and clarify the long-term morbidity and mortality".

Ingen evidens for langtidseffekt
Det finnes ingen evidens for vedlikeholdsbehandling ut over 3 år (FHI: ISBN 978-82-8121-958-8). Bjornestad, Larsen et al. 2017 innrømmer at evidens for vedlikeholdsmedisinering mangler: «Due to the lacking long-term evidence base (Sohler et al., 2016)...» Dermed er positive effekter for få pasienter ikke evidensbasert etter 3 år og sannsynlighet for evidensbasert positive effekter er streng tatt null.

Symptomlindring (1) og forebygging av tilbakefall (Leucht et al 2012) oppnås bare for et lite mindretall i begynnelsen, RCT evidens utover 3 år mangler helt og langtids bruk fører til mer enn ca. 40% reduksjon i recovery og ca. 40% økning av uføretrygd/sykdom (1). Allikevel har psykiatriprofessorene Jan Ivar Røssberg, Ole A. Andreassen, Stein Opjordsmoen Ilner (som utdanner psykiaterne) en realitetsfjern (2) og kunnskapsresistent vrangforestilling at antipsykotika bidrar til at "det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet."(Legetidsskrift, 12.05.2017). Denne vrangforestilling hindrer at åpning for medikamentfri behandling (3,4) i retningslinjene for psykosebehandling blir brukt («eksperimentell, uetisk», Larsen: «gigantisk feilgrep», faglig uforsvarlig) og legitimerer ulovlig tvangsmedisinering. Det finnes ingen evidens for at antipsykotika fremmer «psychosocial functioning, vocational functioning, and quality of life» (Buchanan et al 2010 PORT Treatment Recommendations). Fylkeslegens praksis når det gjelder klager mot tvangsmedisinering er svekket av naiv uvitenskapelig tro på psykiaternes påstander og vrangforestillinger. Fylkeslegen legitimerer det ved å avslå 93% av klagene og framstår dermed som latterlig klageorgan (Ketil Lund). Sivilombudsmannen på peker i Lov og Rett 05 / 2017 (Volum 56). Psykisk helsevern og tvangsmedisinering: «Vi er her i legalitetsprinsippets kjerneområde: Tvangsmedisinering skal ikke forekomme uten at lovens krav er oppfylt.». Egentlig «må tvangsmedisinering forbys» (Ketil Lund).

Erfaringsdata viser at recovery blir svekket på lang sikt
Harrow, M. & Jobe, T.H. (2012), Harrow et al 2014 (1) langtidsstudie viser at schizofrene underlagt medikamentfrie behandling klarer seg bedre i det lange løp dvs. 50% ble vesentlig bedre (høyere «recovery rate») etter 15 år sammenlignet med 5%.

Wunderinks randomiserte studie replikerte resultatene. Etter 7 år oppnår 40.4% recovery uten og 17.6% med nevroleptika (1).

Harrow, M. & Jobe, T.H. (2017) konkluder i “A 20-Year multi-followup longitudinal study assessing whether antipsychotic medications contribute to work functioning in schizophrenia”:

“Negative evidence on the long-term efficacy of antipsychotics have emerged from our own longitudinal studies and the longitudinal studies of Wunderink, of Moilanen, Jääskeläinena and colleagues using data from the Northern Finland Birth Cohort Study, by data from the Danish OPUS trials (Wils et al 2017) the study of Lincoln and Jung in Germany, and the studies of Bland in Canada,” (Bland R. C. and Orn H. (1978): 14-year outcome in early schizophrenia; Acta. Psychiatrica Scandinavica 58,327-338) the authors write. “These longitudinal studies have not shown positive effects for patients with schizophrenia prescribed antipsychotic for prolonged periods. In addition to the results indicating the rarity of periods of complete recovery for patients with schizophrenia prescribed antipsychotics for prolonged intervals, our research has indicated a significantly higher rate of periods of recovery for patients with schizophrenia who have gone off antipsychotics for prolonged intervals.” (1)

Jaakko Seikkula et al 2010 (Journal Psychosis Volume 3, 2011 - Issue 3) fant mer enn 80% recovery langtids effekt for første episode psykotiske pasienter behandlet med «Open Dialogue Therapy» i Western Lapland (1): Dette viser fordelene ved å bruke ikke mye medisiner støttet av psykososial omsorg. 19 % var uføretrygdet eller syk etter 5 år med 17% på nevroleptika (Scientific Symposium). Med 75% på nevroleptika etter gjeldene retningslinjer var 62 % uføretrygdet eller syk etter 5 år (1). Dette tilsvarer omtrent 40 % økning i uføretrygd/sykdom. Forekomsten av psykoser ble redusert fra 33 til 2 per 100 000 innbyggere per år (1).

Psykoseretningslinjene omtaler recovery. Leucht et al 2009 med symptomlette for 1 av 6 pasienter er med i referanselisten. Allikevel er angis at «50–80 % av pasientene som får virksomt legemiddel, bli betydelig bedre» på basis av studier fra 90-tallet og at placeboeffekten synes tilføyet.

Det har blitt stilt spørsmål om økt medikamentbruk av nevroleptika og antidepressiva og økt uføretrygd har en sammenheng: Whitaker: Causation, Not Just Correlation: Increased Disability in the Age of Prozac (5).

PETER C. GØTZSCHE, professor, dr.med., Rigshospitalet skriver «(S)amlet set er psykofarmaka den tredjehyppigste dødsårsag i vestlige lande, efter hjerte-kar-sygdomme og kræft» (6) .I 'Dødelig psykiatri og organiseret benægtelse' (2015) (på norsk) skriver P. Gøtzsche: "Jeg mener, vi kan reducere vort nuværende forbrug af psykofarmaka med 98 % og samtidig forbedre folks mentale sundhed og overlevelse."

Det viser seg at recovery på lengre sikt var bedre før nevroleptika ble innført (7).

Fra et evidensbasert synsvinkel er den nåværende praksis av langtidsmedisinering eksperimentell, uetisk og feil. Erfaring og kohort-studier viser at langtids recovery svekkes alvorlig. Her berøres legenes prinsipp "first, do no harm." Det oppfordres til at overmedisineringspraksis avsluttes til fordel for evidensbasert helsefremmende praksis som tar vare på recovery mulighetene, dvs. pasientenes helse (3).

Rindal, 11.12.2017
--
--
Walter Keim 
Netizen: http://walter.keim.googlepages.com 
Pasientenes erfaringer med fravær av beskyttelse mot helseskadelig behandling, menneskerettigheter, demokrati og rettssikkerhet
http://home.broadpark.no/~wkeim/files/pasienterfaringer.html

[ http://home.broadpark.no/~wkeim/files/recovery.html ]

Referanser:

1. Dagens Medisin 24.9.17. ANTIPSYKOTISK MEDISIN: Langvarig bruk reduserer tilfriskning for mange pasienter (dvs. ca. 40%) https://www.dagensmedisin.no/artikler/2017/09/24/langvarig-bruk-reduserer-tilfriskning-for-mange/  
2. Dagens Medisin 4.8.16. Realitetsfjernt om medikamentfri behandling: https://www.dagensmedisin.no/artikler/2016/08/04/realitetsfjernt-om-medikamentfri-behandling/ 
3. Medikamentfri behandling som avvikling av nåværende helseskadelige overmedisinering i psykiatrien til fordel for evidensbasert helsefremmende praksis http://home.broadpark.no/~wkeim/files/antipsykotika.html  , http://home.broadpark.no/~wkeim/files/Aapent_brev_kunnskap.html 
4. Medisinfri behandling har helsemessige gevinster sammenlignet med nåværende langtids antipsykotika behandling som følger retningslinjene http://home.broadpark.no/~wkeim/files/medisinfri-kunnskapsgrunnlag.html 
5. Robert Whitaker: Causation, Not Just Correlation: Increased Disability in the Age of Prozac: https://www.madinamerica.com/wp-content/uploads/2017/01/Causation-not-just-correlation-.pdf 
6. OVERDIAGNOSTIK OG OVERBEHANDLING I PSYKIATRIEN av PETER C. GØTZSCHE, professor, dr.med., Rigshospitalet: http://www.deadlymedicines.dk/wp-content/uploads/2015/09/Diagnoser_kap-7.pdf 
7. Psyke.nu: Psykofarmaka. Värre långsiktiga resultat https://www.psyke.nu/vaerre-langsiktiga-resultat